TERAPIA DELL’ACALASIA ESOFAGEA
La terapia della Acalasia, soprattutto nelle fasi iniziali e nelle forme meno aggressive, è costituita da farmaci procinetici e nitrati, per ottenere il rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore, permettendo il passaggio del bolo alimentare. Più performanti sono i farmaci miorilassanti a base di calcio antagonisti.
Successivamente la terapia può essere endoscopica, con la dilatazione pneumatica, effettuata con un palloncino inserito nel canale operatore dell’endoscopio, creando la lacerazione della muscolatura esofagea. La complicanza è la lacerazione a tutto spessore dell’esofago che può avvenire nel 3% dei casi.
Miotomia secondo Heller
La terapia chirurgica è la miotomia secondo Heller, in cui viene sezionata la muscolatura liscia circostante lo sfintere cardiale. L’intervento si esegue per via laparoscopica e si associa la fundoplicatio per ridurre la patologia da reflusso iatrogena che si viene a determinare.
La percentuale di successi con la dilatazione pneumatica endoscopica e con la miotonia secondo Heller è simile, con un eccellente sollievo dai sintomi per 5-10 anni nell’85% dei casi.
Altra possibilità di cura è l’inoculazione, per via endoscopica, di tossina botulinica, che blocca la liberazione di acetilcolina dal plesso mioenterico ed inibisce la muscolatura liscia, riducendo la pressione sfinteriale. Gli effetti di un singolo trattamento con la tossina possono persistere per sei mesi o più, e sono privi di effetti collaterali importanti. Tale procedura va ripetuta e si è visto che la persistenza dell’effetto terapeutico si riduce progressivamente. Per tale motivo questo trattamento è da preferire per pazienti che non tollerano interventi più risolutivi o che hanno una ridotta aspettanza di vita.
P.O.E.M. (Per-Oral Endoscopic Myotomy)
Poco più di due anni fa, in Giappone, è stata ideata una nuova procedura di chirurgia endoscopica, valida alternativa alla chirurgia ed alla dilatazione pneumatica.
Si tratta della P.O.E.M. (Per-Oral Endoscopic Myotomy). Il prof. Inoue è stato l’ideatore ed ha trattato centinaia di pazienti. La metodica prevede un’incisione sulla mucosa esofagea, nel tratto medio dell’esofago, creando un tunnel sottomucoso, fino a raggiungere i fasci muscolari interni dello sfintere cardiale e sezionando lo sfintere.
Al termine dell’intervento si utilizzano clips metalliche, posizionate sempre per via endoscopica, per richiudere il tunnel sottomucoso creato.
Sono stati effettuati molti trattamenti con risultati ottimi.
È possibile la dimissione in seconda giornata e riprendere a mangiare normalmente entro una settimana. Non è prevista alcuna procedura correttiva del reflusso, come avviene invece nell’intervento chirurgico di Hellen, poichè la P.O.E.M. non altera la normale anatomia dello iato diaframmatico, né prevede la sezione dei fasci muscolari longitudinali esterni del cardias. La P.O.E.M. è particolarmente utile nei pazienti in cui la chirurgia addominale è complessa, come negli obesi o in pazienti con pregressi interventi in quella sede.
Secondo i dati presentati nell’ambito del congresso internazionale “EndoLive di Roma 2013”, che riporta una casistica del Policlinico Gemelli di Roma, la metodica è efficace nel 96% dei pazienti trattati, con significativa riduzione della sintomatologia. La metodica sarebbe sicura, tanto da essere impiegata anche in pazienti pediatrici.
Sono in corso studi di confronto per valutare l’efficacia di POEM rispetto ad altri trattamenti per la cura dell’acalasia, come la dilatazione pneumatica del cardias, l’altro trattamento che avviene sempre per via endoscopica o il trattamento chirurgico laparoscopico.
